Clerking Case Nasuha -Ed

January 10, 2019 | Author: Khalil Khusairi | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

ed case klarking...

Description

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING

Nama Pelatih

: ANIS SHAFIKA BINTI MOHD ASRI PALL

No. Matrik

: BPP2013-2882

Tahun

:3

KawasanPenempatan

Semester

:5

: HOSPITAL ENCHE’ BESAR HAJJAH KALSOM,KLUANG,JOHOR

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

NomborPendaftaran:

Nombor K/P:

RN 004152-15

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama: -TIDAK PERLU DIISI Jantina:Lelaki/ Perempuan*

Bangsa:

Pekerjaan:

Umur:

LELAKI

MELAYU

PELAJAR

19 TAHUN

Alamat:

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU DIISI -

Hospital/Klinik:

Tarikh:

HOSPITAL ENCHE’ BESAR BESAR HAJJAH KALSOM,KLUANG

DISAHKAN OLEH,

-------------------------------( )

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT AduanUtama: Allerged RTA with a car when he ride a motorcycle to school.. Come to hospital with ambulans at 7.30 am

SejarahPenyakitKini:

SejarahPenyakitLalu: (Termasuk alahan ubatan) -

Hypertension (on medication) Tiada alahan makanan dan ubatan

SejarahKeluarga: -Ibu dan ayah mempunyai diabetes dan hypertension

SejarahSosial: -

single

Sejarah O&G: - NIL

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN: General: -

GCS full (15/15) Warm pheripheries Capillary refill time still > 2s Hydration good Good hygiene No hx of trauma hearing good,no blurred vission no tachypneic

KHAS UNTUK PEDIATRIK: Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI: Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

Tarikh

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am: Alert and Conscious Tanda Vital: Penilaian kesakitan: 6 Suhu Badan: 37 ˚c Kadar Pernafasan: 20 per/min Tekanan Darah:159/90 mmHg SPO2 :97% under room air Isipadu Nadi: normal Berat Badan: 65 kg

Ujian Urin Glukosa: 6.0mmol/L

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas: (termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Mulut : -No pallor Telinga : -No discharge -No cyanosis No bleeding -No ulcer Hidung: - No R/nose Tekak: -No redness -No polyps -tonsil not inflamed

Mata: -Pearl Leher: -No enlargement -No tracheal deviation -ROM neck full

Bahagian Dada: Jantung: - Dual Rhythm no Murmur - S1 and S2 is heard - Clavicle and chest spring -ve

Paru-paru:

-clear -bilaterally air entry good -No accesory muscle used in breathing -No barrel chest -No tender areas

Abdomen:

-

No abdomen distension Soft Non tender Bowel sound positive Rebound tenderness negative No scar

Sistem Saraf: -

normal

Anggota Atas dan Bawah:

Power Sensation Muscle Tone

Upper Limb L R 5/5 5/5

Lower Limb L R 1/5 5/5

Intact

Intact

Intact

Intact

Normal

Normal

Normal

Normal

Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya) -

normal no skin rashes no haemorrhoids no anal fissure

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Abrasion wound

Wound (2x1cm) Open # midshaft of femur

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS Diagnosis Sementara: - open # of midshaft femur Diagnosis Perbezaan: -

open fracture distal end of femur open fracture distal third of femur open fracture proximal end of femur open fracture proximal third of femur

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

1.HB:13.3 2.TWBC:11.85 3. NEUTROPHIL:69.0 4.RBC:4.34 5.HCT/PCV:39.1 6.MCV:90.1 7.MCH:30.6 8.PLATELET:259

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN             

Vital signmonitoring 4 hourly ECG is done Branulainserted at right hand Keep NBM IVD 2 pint Normal saline/24 hours lVcefuroxime 1.5 g to OT Monitor i/o chart Monitor circulation chart IV Tramal 50 mg tds Tab paracetamol 1g QID Dressing X-ray is done Admit wad for treaatment

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA 1. Elakkan melakukan kerja-kerja berat dan rehat secukupnya 2. Makan makanan yang kurang karbohidrat sepert isayur-sayuran dan buahbuahan. 3. Minum air secukupnya iaitu 8 gelas sehari 4. Jaga kebersihan diri dan penjagaan luka 5. Makan ubat yang diberikan mengikut masa yang telah ditetapkan

LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes:

Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Hasil pembelajaran yang saya perolehi daripada kajian kes ini adalah saya dapat memahami dengan lebih mendalam tentang penyakit yang dikaji. Saya dapat mengenalpasti dengan lebih lanjut mengenai tanda-tanda dan simptom penyakit ini sepertimana yang ditunjukkan oleh pesakit. Dengan tanda-tanda dan simptom yang ada saya dapat mengenalpasti penyakit yang dialami oleh pesakit. Seterusnya, saya mengaitkan tanda-tanda dan simptom dengan melakukan pemeriksaan fizikal, pemeriksaan am dan pengambilan riwayat pesakit. Saya juga dapat mengenalpasti ujian-ujian yang perlu dilakukan. Saya juga dapat mengetahui rawatanrawatan yang perlu diberikan kepada pesakit. Akhir sekali saya dapat mempelajari cara kemasukan pesakit dari unit kecemasan dan trauma ke wad dan pengurusannya.

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING Nama Pelatih:…………………………………………

No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...………………………… Bil. 1 2

3

4 5

6 7

8 9

Perkara Wajaran Keterangan Peribadi Pesakit 5 Riwayat Pesakit: 2.1 Aduan Utama 2.2 Sejarah Penyakit Kini 2.3 SejarahPenyakitLalu 25 2.4 SejarahKeluarga 2.5 SejarahSosial (Lain2 yang berkenaan) PemeriksaanFizikal: 3.1 Pemeriksaan Am 3.2 Tanda-tanda Vital 3.3 Kepala& E/ENT 3.4 Dada (Jantung) 3.5 Dada (Paru-paru) 25 3.6 Abdomen 3.7 SistemSaraf 3.8 AnggotaAtas&Bawah 3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll) (Mana2 yang berkenaan) RingkasanPenemuanKlinikal 5 Diagnosis: 5.1 Diagnosis Sementara 5 5.2 Diagnosis Perbezaan Penyiasatan Yang Penting&Relevan Pengurusan: 7.1 Pengendalian awal 7.2 Ubat-ubatan 7.3 Penjagaan kejururawatan Pendidikan Kesihatan Laporan reflektif JUMLAH

Skor

5 20 5 5 100

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Catatan

: ……………………………………………

Tarikh

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION Nama Pelatih: …………………………………………

No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....…… Bil.

Perkara

Wajaran

1

Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat

2

Pembentanganriwayatpe sakit yang lengkap

3

4

1

Melakukanpemeriksaanfi zikal yang lengkapdanrelevandenga nbetul Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat

5

Cadanganpenyiasatan yang penting&relevan

6

Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap JUMLAH

PELAKSANAAN Memuas Baik Lemah kan

2

3

1

1 2

10

Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………

Skor

Catatan

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF