CA Colon Askep

January 10, 2019 | Author: Jeung Epa Rustyane | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download CA Colon Askep...

Description

CA COLON MINGGU,28 NOVEMBER 2010 PENGERTIAN kancer colorectal, adalah suatu tumor malignan yang muncul dari jaringan epithelial dari co lon atau rectum. PATOFISIOLOGI Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar kedalam lapisan lebih dalam dari  jaringan usus dan oragan-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang  berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kaner dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. “Penyemaian” dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan. Awalnya sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap lanjut. Karena pola  pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul gejala (Way, 1994). Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe dan perluasan, dan komplikasi. Perdarahan sering sebagai manifestasi yang membawa klien datang berobat. Gejala awal yang lain sering terjadi perubahan kebiasaan buang air besar, diarrhea atau konstipasi. Karekteristik lanjut adalah nyeri, anorexia, dan kehilangan berat badan. Mungkin dapat teraba massa di abdomen atau rektum. Biasanya klien tampak anemis akibat dari perdarahan Prognosis kanker kolon tergantung pada stadium penyakit saat terdeteksi dan penanganannya. sebanyak 75 % klien kanker kolorektal mampu bertahan hidup selama 5 tahun. Daya tahan hidup  buruk / lebih rendah pada usia dewasa tua (Hazzard et al., 1994). Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kank er kolorektal : (1) obstruksi usus diikuti dengan  penyempitan lumen akibat lesi; (2) perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi dari rongga peritoneal oleh isi usus; (3) perluasan langsung tumor ke organ-organ yang  berdekatan. PERAWATAN KOLABORATIF Fokus perawatan kolaboratif bagi klien kanker kolorektal untuk membangun diagnosis yang akurat dan stadium penyakit dan menentukan penanganan. Tergantung pada adanya perluasan  penyakit saat didiagnosis, penanganan pada 5 tahun pertama rata-rata dapat berhasil 80 – 100 %. Kanker kolorektal selalu ditangani dengan pembedahan, dengan kemoterapi dan terapi radiasi. TEST DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM Karena kanker kolorektal sering berkembang lamban dan penanganan stadium awal sangat dibutuhkan, maka organisasi kanker Amerika merekaomendasikan prosedur skreening rutin bagi

deteksi awal penyakit. Rekomendasinya sebagai berikut. 1. Pemeriksaan rektal tuse untuk semua orang usia lebih dari 40 tahun 2. Test Guaiac untuk pemeriksaan darah feces bagi usia lebih dari 50 tahun 3. Sigmoideskopi tiap 3 – 5 tahun untuk tiap orang usia lebih dari 50 tahun Klien dengan praduga kanker kolorektal dapat dilakukan prosedur diagnostik lanjut untuk   pemeriksaan fisik. Test laboratorium, radiography, dan biopsy untuk memastikan. Test laboratorium yang dianjurkan sebagai berikut : 1. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai dengan sel-sel darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah indikasi umum untuk test diagnostik  selanjutnya untuk menemukan kepastian kanker kolorektal. 2. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena semua kanker  kolorektal mengalami perdarahan intermitten. 3. CEA (carcinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya glikoprotein di membran sel pada  banyak jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen ini dapat dideteksi oleh radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh lainnya dan sekresi. Karena test ini tidak spesifik bagi kanker  kolorektal dan positif pada lebih dari separuh sepa ruh klien dengan lokalisasi penyakit, ini tidak termasuk  dalam skreening atau test diagnostik dalam pengobatan penyakit. Ini terutama digunakan sebagai  prediktor pada prognsis postoperative dan untuk deteksi kekambuhan mengikuti pemotongan  pembedahan (Way, 1994). 4. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi, indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi serum protein, kalsium, dan kreatinin. 5. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya dan lokasi tumor. Bila medium kontras seperti barium dimasukkan kedalam usus bagian bawah, kanker tampak  sebagai massa mengisi lumen usus, konstriksi, atau gangguan pengisian. Dinding usus terfiksir  oleh tumor, dan pola mukosa normal hilang. Meskipun pemeriksaan ini berguna untuk tumor  kolon, sinar-X tidak nyata dalam mendeteksi rektum (Way,1994). 6. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru 7. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah mengenai organ lain melalui perluasan langsung atau dari metastase tumor. 8. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy) adalah test diagnostik utama digunakan untuk  mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian dilakukan biopsy jaringan. Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % dari kanker kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari kolonoskopi direkomendasikan untuk mengetahui lokasi dan biopsy lesi pada klien dengan  perdarahan rektum. Bila kolonoskopi dilakukan dan visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak dibutuhkan. Tumor dapat tampak membesar, merah, ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula, ulseratif kolitis, dan penyakit Crohn’s. PEMBEDAHAN Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan kelenjar getah bening yang  berdekatan adalah penanganan pilihan untuk kanker kolorektal. Penanganan pembedahan  bervariasi dari pengrusakan tumor oleh laser photokoagulasi selama endoskopi sampai  pemotongan abdominoperineal (APR = abdominoperineal resection) dengan colostomy  permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal dipertahankan dan hidari kolostomy (Way, 1994). Laser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan sinar untuk pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser umumnya dapat digunakan untuk merusak tumor  kecil. Juga digunakan untuk bedah palliatif atau tumor lanjut untuk mengangkat sumbatan. Laser 

 photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik dan digunakan untuk klien yang tidak  mampu / tidak toleransi untuk dilakukan bedah mayor. Penanganan bedah lain untuk yang kecil, lokalisasi tumor termasuk pemotongan lokal dan fulguration. Prosedur ini juga dapat dilakukan selama endoskopi, dengan mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen. Eksisi local dapat digunakan untuk mengangkat pengerasan di rectum  berisi tumor kecil, yang differensiasi baik, lesi polipoid yang mobile / bergerak bebas. Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan untuk mengurangi ukuran tumor yang besar bagi klien yang risiko pembedahan jelek. Prosedur ini umumnya dilakukan anesthesia umum dan dapat dilakukan bertahap (Way, 1994). Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan bedah dari kolon dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur pengobatan. Penyebaran ke kelenjar getah bening regional dibedakan untuk dipotong bila berisi lesi metastasis (Way, 1994). Sering tumor di  bagian asending, transverse, desending, dan colong sigmoid dapat dipotong. Tumor pada rektum biasanya ditangani dengan pemotongan abdominoperineal dimana kolon sigmoid, rektum, dan anus diangkat melalui insisi abdominal dan insisi perineal. Kolostomy sigmoid permanen dilakukan untuk memfasilitasi pengeluaran feses. Perawatan klien dengan  bedah usus lihat di perawtan pre dan post operatif bedah usus. Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy untuk pengeluaran isi usus / feses. Kolostomy adalah membuat ostomi di kolon. Dibentuk bila usus tersumbat oleh tumor, sebagai  pemeriksaan sementara untuk mendukung penyembuhan dari anastomoses, atau sebagai  pengeluaran feces permanen bila kolon bagian distal dan rektum diangkat / dibuang. Kolostomy diberi nama berdasarkan : asending kolostomi, trasverse kolostomi, desending kolostomi, dan sigmoid kolostomi. Kolostomi sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan un tuk kanker rektum. Biasanya dilakukan selama reseksi / pemotongan abdominoperineal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid, rektum, dan anus melalui insisi perineal dan abdominal. Saluran anal ditutup, dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal. Stoma berlokasi di bagian bawah kuandran kiri abdomen. Bila colostomi double barrel, dibentuk dua stoma yang berpisah. Colon bagian distal tidak  diangkat, tetapi dibuat saluran bebas / bypass. Stoma proximal yang fungsional, mengalirkan feces ke dinding abdomen. Stoma distal berlokasi dekat dengan stoma ptoximal, atau di akhir  dari bagian tengah insisi. Disebut juga mukus fistula, stoma distal mengeluarkan mukus dari colon distal. Dapat dibalut dengan balutan kasa 4 X 4 inci. Colostomi double barrel dapat diindikasikan untuk kasus trauma, tumor, atau peradangan, dan dapat sementara atau permanen. Dalam prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan usus atau perforasi yang disebut colostomi “transverse loop”. Selama prosedur, loop dari colon transverse dibawa keluar  dari dinding abdominal dan didigantungkam diatas tangkai atau jembatan plastik, yang mencegah loop terlepas dari belakang ke dalam rongga abdomen. Stoma loop dapat dibuka pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup di tempat tidur klien. Jembatan dapat di buka dalam 1 – 2 minggu. Kolostomi loop transverse biasanya sementara / tidak permanen. Pada prosedur Hartmann, prosedur colostomi sementara, bagian distal dari colon ditempatkan di kiri dan diawasi untuk ditutup kembali. Kolostomi sementara dapat dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan penyembuhan, seperti pemotongan tumor atau peradangan pada usus. Juga dibentuk akibat injuri traumatik pada colon, seperti luka tembak. Bedah penyambungan kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak dilakukan segera karena kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak dikiuti penyembuhan sempurna dari anastomosa. Berkisar 3 – 6 bulan diikuti

kolostomi sementara, kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa colon. Klien dengan kolostomi sementara diberikan perawatan yang sama dengan klien dengan colostomi permant. Perawatan klien dengan colostomi lihat table (perawatan kolostomi pre dan post operatif). Perawatan colaboratif klien dengan colostomi lihat table. RADIOTERAPI Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari pengangkatan bedah dari tumor usus. Bagi kanker rektal yang kecil, intrakavitari, eksternal, atau implantasi radiasi dapat dengan atau tanpa eksisi bedah dari tumor. Radiasi preoperative diberikan bagi klien dengan tumor besar  sampai lengkap pengangkatan. Bila terapi radiasi megavoltase digunakan, kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi, karsinoma rektal berkurang ukurannya, sel-sel jaringan limpatik  regional dibunuh, dan kekambuhan lamban atau tidak kambuh sama sekali (Berkow & Fletcher, 1992; way, 1994). Terapi radiasi megavoltase juga dapat digunakan postoperatif untuk  mengurangi risiko kekambuhan dan untuk mengurangi nyeri. Lesi yang terfiksir luas tidak  diangkat dapat ditangani dengan mengurangi pemisah / hambatan dan memperlambat  berkembangnya kanker. KEMOTERAPI Agen-agen kemoterapi, seperti levamisole oral dan intravenous fluorouracil (5-FU), juga digunakan postoperatif sebagai terapi ajuvan untuk kanker kolorektal. Bila dikombinasi dengan terapi radiasi, kontrol pemberian kemoterapi lokal dan survive bagi klien dengan stadium II dan III dengan tumor rektum. Keunggulan bagi kanker kolon adalah bersih, tetapi kemoterapi dapat digunakan untuk menolong mengurangi penyebaran ke hepar dan mencegah kekambuhan. Leucovorin dapat juga diberikan dengan 5-FU untuk meningkatkan efek antitumor. PERAWATAN Dalam perencanaan dan implementasi perawatan klien dengan kanker kolorektal, perawat perlu untuk memperhatikan tidak hanya perawatan fisik tetapi juga respon emosional klien untuk  diagnosis. Karena kanker kolorektal sering terdiagnosa pada tahap lanjut, prognosis meskipun sudah ditangani, dapat jelek. Klien dapat mengalami perasaan denial dan marah. Pembedahan abdomen dan kemungkinan dilakukan kolostomi dapat terjadi atau direncanakan. Ditambah lagi, diagnostik test dan efek kemoterapi dan terapi radiasi dapat meninggalkan ekefek kelelahan pada klien dan  berkecil hati. Perawatan adalah bantuan menyediakan dukungan emosional, pengajaran klien tentang prosedur  diagnostik tertentu, perawatan preoperatif dan postoperatif bila indikasi pembedahan, dan instruksi perawatan kolostomi bila dibentuk stoma. Diagnosa keperawatan prioritas untuk klien ini adalah nyeri, perubahan nutrisi, dan berduka antisipatori. Risiko disfungsi seksual juga sebagai prioritas bila dilakukan pembedahan untuk membentuk colostomi.  NYERI Klien dengan kanker kolorectal dapat mengalami nyeri dari berbagai sumber. Pemeriksaan diagnostik dan preparat prosedur sering tidak nyaman. Biasanya semua klien dengan kanker  kolorektal akan mengalami prosedur pembedahan, sering mengenai abdomen dan kemungkinan insisi perineal. Bila reseksi abdominoperineal dilakukan, klien dapat mengalami nyer “phantom” rektal. Ketidaknyamanan ini berhubungan dengan pemutusan saraf selama eksisi di rectum. Akhirnya, tumor itu sendiri dan, kemungkinan, tumor yang bermetastase dapat mengenai saraf  dan organ-organ lainnya, menyebabkan nyeri. Pada awal postoperatif, pasien dikontrol dengan analgesia (PCA = patient control analgesia) dapat sangat efektif dalam mengurangi rasa tidak  nyaman, dapat diberikan secara rutin. Pemeriksaan ini dapat juga dilakukan dengan analgesia

kontinue. Fokus perawatan pada pengkajian keadekuatan penanganan nyeri, perlu atau tidaknya meningkatkan analgesik, dan memastikan apakah benar-benar rasa nyeri atau rasa takut. PERAWATAN KLIEN DENGAN BEDAH USUS PREOPERATIF 1. Pastikan tanda-tanda valid untuk prosedur. Ini berguna bagi pasien dan anggota keluarga untuk memahami prosedur dan kemungknan risiko dan keunggulan, sebaiknya alternatif untuk   persiapan prosedur. Penandatanganan format persetujuan khususnya untuk prosedur sebagai dokumentasi bahwa klien dan keluarga setuju untuk dilakukan prosedur. 2. Kaji pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur, klarifikasi dan interpretasikan sesuai kebutuhan. Beri instruksi apa yang diharapka selama periode postoperatif, meliputi penanganan nyeri; pemasangan selang seperti NGT, IVFD, latihan pernafasan, reintroduksi intake oral makanan dan cairan. Klien yang dipersiapkan dengan baik selama preoperatif biasanya tidak  cemas dan mampu lebih baik untuk menolong / mendukung perawatan postoperatif. Persiapan adekuat juga mengurangi kebutuhan narkotik untuk analgesik dan meningkatkan pemulihan klien. 3. Pemasangan NGT postoperatif. Meskipun sering dilakukan pemasangan di kamar bedah hanya untuk pembedahan, NGT dapat dipasang terpasang preoperatif untuk membuang sekresi dan mengosongkan isi lambung. 4. Prosedur persiapan usus. Antibiotik oral dan pareteral sebaiknya kathartik dan enema / ditelan dapat diberikan preoperatif untuk membersihkan usus dan mengurangi risiko kontaminasi  peritoneal oleh isi usus selama pembedahan. POST OPERATIF 1. Perawatan rutin untuk klien bedah. Monitor tanda vital dan intake dan output, meliputi drainase lambung dan lainnya dari drain luka. Kaji perdarahan dari insisi abdomen dan perineal, kolostomi, atau anus. Evaluasi komplikasi luka yang lainnya, dan pertahankan integritas  psikologi. 2. Monitor bising usus dan derajad distensi abdomen. Manipulasi pembedahan dari usus menghentikan peristaltik, menyebabkan ileus. Adanya bising usus dan pasase flatus indikasi kembalinya peristaltik. 3. Sediakan obat pengurang nyeri dan pemeriksaan rasa nyaman, seperti perubahan posisi. Klien yang mengalami nyeri postoperatif adekuat ditangani pemulihan lebih cepat dan mengalami  beberapa komplikasi. 4. Kaji status pernafasan, sangga abdomen dengan selimut atau bantal untuk membantu batuk. Pemotongan kanker kolorektal dengan anastomosis usus atau kolostomi adalah bedah mayor  abdominal. Perawatan untuk mengurangi nyeri, pertahankan fungsi pernafasan yang adekuat, dan cegah komplikasi pembedahan. 5. Kaji posisi dan patensi NGT, persambungan suction. Bila selang terlipat/sumbat, irigasi dengan gentle / hati-hati dengan normal saline steril. NGT digunakan postoperatif untuk  dekompressi gastroinestinal dan fasilitasi penyembuhan dari anastomosa. Memastikan kelancaran penting untuk rasa nyaman dan penyembuhan klien. 6. Kaji warna, jumlah, dan bau drainase dan kolostomi (bila ada), catat berbagai perubahan atau adanya bekuan atau perdarahan berwarna merah terang. Drainase dapat berwarna merah terang dan kemudian gelap dan akhirnya bersih atau hijau kekuningan setelah 2 – 3 hari pertama. Perubahan warna; jumlah; atau bau dari drainase dapat mengindikasikan komplikasi seperti  perdarahan, sumbatan usus, atau infeksi. 7. Perhatian bagi seluruh personal perawatan dengan klien reseksi abdomminoperitoneal untuk 

menghindari pemasangan temperatur rektal, suppositoria, atau prosedur rektal lainnya. Prosedur  ini dapat merusak garis jahitan anal, menyebabkan perdarahan, infeksi, atau gangguan  penyembuhan. 8. Pertahankan cairan intravena ketika masih dilakukan suction naso gastrik. Klien dengan suction NGT tidak mampu untuk makan dan minum peroral dan, selebihnya, kehilangan elektrolit dan cairan melalui NGT. Bila tidak dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, klien  berisiko dehidrasi; ketidakseimbangan sodium, potasium, dan chloride; dan alkalosis metabolik. 9. Pemberian antasid, antagonis histamin2-reseptor, dan terapi antibiotik dianjurkan. Tergantung  pada prosedur yang dilakukan. Terapi antibiotik untuk mencegah infeksi akibat dari kontaminasi rongga abdominal dengan isi dari usus. 10. Pemberian cairan dan makanan oral dianjurkan.makanan dapat berupa cairan, dan kemudian diberikan sering dan porsi sedikit. Monitor bising usus dan monitor distensi abdomen sesering mungkin selama periode ini. Oral feeding dilakukan kembali perlahan-lahan untuk  meminimalkan distensi abdomen dan trauma terhadap garis jahitan. 11. Anjurkan ambulasi. Merangsang peristaltik  12. Mulai pengajaran dan perencanaan pulang. Konsultasikan dengan ahli diet untuk instruksi diet dan menu; beri penguatan pengajaran. Ajarkan klien tengang kemungkinan komplikasi  postoperatif, seperti abses abdominal atau sumbatan usus. Ajarkan k lien tentang tanda-tanda dan gejala komplikasi ini dan cara pencegahannya. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan pembedahan dan terapi radiasi 2. Berduka Antisipasi 3. Risiko Inefektif Koping individual berhubungan dengan sistem dukungan. 4. Rasa takut berhubungan dengan diagnosa malignansi mendatang yang tidak pasti. 5. Kerusakan Body Image berhubungan dengan adanya stoma di abdomen dan perubahan saluran eliminasi BAB. 6. Kerusakan Interaksi Sosial berhubungan dengan takut akan bau dan kebocoran drainase usus. 7. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rutinitas perawtan colostomy. 8. Risiko Disfungsi Seksual 9. Pendidikan Klien dan Keluarga INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN RASIONAL 1. Sering mengkaji keadekuatan penanganan nyeri. Gunakan informasi subjektif dan objektif, meliputi 1) lokasi, intensitas, dan karakter nyeri; (2) tanda-tanda nonverbal, meliputi : wajah meringis, posisi tubuh tegang, tampak terpejam, peningkatan pols, peningkatan atau penurunan tekanan darah, pernafasan cepat dan dangkal. Klien dapat berasumsi bahwa nyeri akan terjadi atau toleransi atau dapat menjadi ketakutan tergantung pengobatan analgesik. Menanyakan dengan seksama dan mengkaji dapat memberikan informasi akurat kepada perawat tentang status nyeri klien, dan berguna mengontrol rasa tidak nyaman klien. 2. Tanyakan klien tentang skala nyeri dalam rentang 0 – 10 (0 = tanpa nyeri, 10 = nyeri sangat). Catat derajat / tingkat nyeri. Nyeri bersifat pengalaman subjektif. Persepsi dan respon k lien terhadap nyeri berbeda-beda. Latar belakang keyakinan dan etnik dapat mempengaruhi respon terhadap nyeri. 3. Kaji efektifitas penanganan nyeri ½ jam sesudah pemberian obat. Monitor efektifitas dan efek  yang merugikan. Penyesuaian dosis mungkin dibutuhkan untuk mengatasi nyeri tanpa efek yang  berbahaya. 4. Kaji luka dari tanda-tanda peradangan atau bengkak; kaji selang drainase dan kelancaran

selang. Kurangnya kontrol nyeri atau perubahan nyeri dapat berhubungan dengan distensi organ yang terpasang NGT atau kateter urine atau dapat mengindikasikan andanya infeksi atau abses. 5. Kaji distensi abdomen, tenderness, dan bising usus. Perdarahan intra-abdominal, peritonitits, atau ileus paralitik dapat menyebabkan nyeri dan dapat membingungkan antara nyeri yang diakibatkan oleh bekas insisi. 6. Pemberian obat-obatan nyeri diprioritaskan untuk aktifitas atau prosedur. Analgesik dapat mengurangi rasa tidak nyaman klien, memberi rasa nyaman saat ambulasi. 7. Penanganan nonfarmakologik, seperti posisi, berbagai aktifitas, stimulus lingkungan, inaginasi, dan teknik relaksasi. Teknik ini berguna untuk meningkatkan efek analgesia. 8. Belat / tekan insisi dengan bantal, dan ajarkan klien bagaimana melakukannya saat batuk dan  bernafas dalam untuk mencegah komplikasi pernafasan berhubungan ketakutan akan rasa nyeri. Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Klien yang disangka kanker kolorektal akan dilakukan prosedur-prosedur diagnostik lanjutan  berisiko defisiensi nutrisi karena sering dilakukan prosedur persiapan untuk usus dan diet cairan. Postoperative, klien akan puasa hingga fungsi kembali. Cairan dan elektrolit pengganti diberikan sepanjang memungkinkan TPN total parenteral nutrisi. Nutrisi adekuat penting untuk   penyembuhan sesudah pembedahan. Bila tumor tahap lanjut, metabolisme klien dapat meningkat dan selera makan berkurang. Intervensi keperawatan dengan rasional : 1. Kaji kesiapan klien untuk makanan enteral sesudah bedah atau prosedur diagnostik gunakan data seperti, rasa lapar, adanya bising usus, keluar flatus, dan distensi abdomen. Sediakan diet sesuai kebutuhan klien. Peristaltic dari saluran gastrointestinal dihambat oleh manipulasi usus. Ini penting untuk memastikan peristaltic bekerja atau tidak. 2. Monitor dan catat intake makanan dan minuman. Catatan intake penting untuk menentukan kebutuhan diet klien. 3. Timbang berat badan klien setiap hari. Fluktuasi berat badan klien indikasi adekuat atau tidak  adekuat intake diet. 4. Pertahankan nutrisi total parenteral dan intravena sesuai order. Klien yang tidak mampu makan peroral selama lebih dari 2 atau 3 hari berikan nutrisi parenteral untuk mencegah katabolisme jaringan dan fasilitasi penyembuhan. 5. Bila intake oral telah mampu, bertahap diberikan bubur. Partisipasi klien menuruti perawat untuk kemajuan diet seperti suka atau tidak suka klien dan menemukan kebutuhan skejul dan lingkungan klien. PERAWATAN KOLABORATIF : KLIEN DENGAN KOLOSTOMI TEAM PERAWATAN PUSAT PERAWATAN KLIEN Gastroenterologist Bedah Umum Oncologist Terapist Enterostomal Pekerja Sosial Dietititan RN dan Perawat Kesehatan Team Komunikasi Dokter konsul utama. Dapat dilakukan endoskopi bila ada indikasi Pengkajian preoperative, mengangkat penyakit di usus dan membuat kolostomi, menangani

 postoperative, monitor hasil pembedahan. Bagi klien dengan diagnosis kanker, membuat rekomendasi pembedahan, radiasi, dan/atau kemiterapi, monitor respon terhadap terapi Preoperative, evaluasi kebutuhan klien akan ostomi untuk posisi stoma. Postoperative membantu klien dan keluarga untuk menangani ostomi dan memberikan pengajaran berhubungan dengan  perawatan stomal. Memberikan kantong yang dibutuhkan, mengajarkan perawatan kulit, dan aplikasi dan mengosongkan kantong luar. Mensuplai kebutuhan-kebutuhan. Mengatur kunjungan perawat untuk membantu perawatan stoma dan balutan. Merujuk klien dan keluarga ke organisasi kanker dan stoma. Membuat rekomendasi tentang terapi nutrisi seperti total nutrisi parenteral, enteral feeding, vitamin-vitamin, dan mineral-mineral. Memberi pengajran tentang strategi untuk  mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menghindari produk makanan yang mengandung gas. Melaporkan distensi abdominal, nyeri berat, mual atau muntah, tanda dan gejala perdarahan atau infeksi kepada dokter. Konsultasi dengan terapist enterostomal tentang kemajuan / kelanjutan klien dengan pendidikan dan perawatan mandiri ostomi. Diskusi antisipasi kebutuhan perawatan di rumah dengan klien. Kolaborasi dengan dietitian untuk memberikan diet yang seimbang untuk di konsumsi oleh klien. PERAWATAN KLIEN DENGAN KOLOSTOMI PREOPERATIF 1. Hubungi perawat terapist enterostomal (ET) untuk memberikan rekomendasi lokasi stoma dan  pengajaran yang diperlukan. Perawat ET terutama yang di latih untuk bekerja dengan klien dalam merencanakan penanganan kolostomi. Factor-faktor seperti berat badan klien, cara  berpakaian klien, dan garis pinggang dipertimbangkan dalam penempatan stoma untuk  memfasilitasi rasa nyaman dalam perawatan jangka panjang dan mempermudah penanganan. 2. Jawab pertanyaan-pertanyaan klien langsung, berikan klarifikasi dari informasi yang diperlukan. Klien yang memahami perawatan preoperative dan postoperative dengan baik akan  berkurang rasa cemas dan mampu bekerjasama dalam penanganan dengan lebih baik. 3. Rujuk ke kelompok ostomi sesuai kebutuhan klien. Berbicara dengan seseorang yang telah memakai ostomi dapat menolong klien menjadi lebih nyaman dengan kolostomi. POSTOPERATIF 1. Kaji lokasi dan tipe kolostomi yang dibentuk. Lokasi stoma adalah indicator letak lokasi  pemotongan usus dan predictor tipe drainasi fekal. 2. Kaji tampilan stoma dan kondisi kulit disekitarnya dengan rutin. Pengkajian stoma dan kondisi kulit penting diawal periode postoperative, kalau-kalau terkadi komplikasi untuk segera ditangani. 3. Posisi kantong penampung drain diatas stoma. Biasanya drainase dapat berisi lebih banyak  mucus dan cairan serosangrineous dari pada material fekal. Mulainya usus berfungsi, fekal akan menjadi normal. Konsistensi drainase tergantung pada stoma di bagian lokasi usus. 4. Kolostomi desending atau sigmoid dapat ditangani dengan menggunakan kantong drainable atau irigasi. Pola eliminasi dari kolostomi sigmoid hampir sama dengan pola eliminasi normal klien sebelum operasi. Banyak klien akan buang air besar tiap hari dan tidak terus menerus menggunakan kantong atau sistem drainase. Untuk lebih aman gunakan kantong transparan. 5. Bila perlu, berikan kantong kolostomi irigasi, masukkan air ke dalam kolon sesuai prosedur  irigasi kolostomi. Air akan merangsang pengosongan kolon. Klien dapat melakukan irigasi kolon tiap hari.

6. Bila dianjurkan irigasi kolostomi untuk klien deng an double-barrel atau kolostomi loop, irigasi stoma di bagian proksimal. Pengkajian digital / denga n jari pada usus langsung dari stoma dapat menolong membedakan yang mana stoma proksimal. Usus bagian distal tidak mengandung fekal dan tidak perlu diirigasi. Kadang-kadang dapat diirigasi hanya untuk membersihkan terutama reanastomosa. 7. Pengosongan kantong drainable atau penggantian kantong kolostomi bila diperlukan atau saat telah penuh 1/3 bagian kantong. Bila kantong kepenuhan, beratnya dapat merusak kantong dan  perekat dan menyebabkan kebocoran. 8. Klien dengan kolostomi asending atau transverse tidak dilakukan irigasi. Hanya sebagian kolon yang berfungsi, dan drainase fekal umumnya cair dan terus menerus. 9. Berikan perawatan stoma dan kulit klien. Perawatan kulit dan stoma yang baik penting untuk  mempertahankan integritas kulit dan fungsi untuk p ertahanan utama terhadap infeksi. 10. Gunakan bahan-bahan dempul, seperti perekat stoma (stomahesive) atau “karaya paste”, dan “wafer” (bubuk obat) yang dibutuhkan untuk menjaga keamanan kantong ostomi. Ini kadangkadang penting bagi klien dengan kolostomi loop. Tantangan bagi klien dengan kolostomi loop transverse adalah untuk menjaga keamanan kantong stoma diatas jembatan plastik. 11. Sebuah lubang pada kantong kolostomi akan menyalurkan flatus keluar. Lubang ini dapat ditutup dengan “Band-Aid’ an dibuka hanya bila klien mandi untuk kontrol bau. Kantong ostomi dapat menggembung keluar, merusak integritas kulit, bila gas terkumpul terlalu banyak   APLIKASI NANDA, NOC DAN NIC PADA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KANKER KOLON POST KOLOSTOMI Oleh : Christantie Effendy,SKp.MKes PENDAHULUAN

Karsinoma kolon ( Ca. Colon ) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai di klinik dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi . Kanker kolon merupakan penyebab ke dua dari semua kematian kanker di Amerika, baik pada pria maupun wanita dan hanya dilampai oleh kanker paru-paru dan mammae.Klien yang mengalami Ca. Colon membutuhkan perawatan profesional

dan

dukungan keluarga yang adekuat. Klien memerlukan tindakan pembedahan berupa

laparotomi (pembukaan dinding abdomen ) dan

kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi. Selain tindakan pembedahan, klien juga harus menjalani terapi lanjut yang dapat berupa kemoterapi dan radioterapi.Klien

memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif

dengan

memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual terutama karena klien harus menjalani terapi lanjut setelah pembedahan. Dengan pemberian asuhan keperawatan secara komprehensif dan berkualitas diharapkan klien dapat beradaptasi dengan kondisi tubuhnya , menjalani terapi secara kooperatif dan dapat bersosialisasi kembali di masyarakat.

Identifikasi masalah keperawatan klien

sangat penting, terkait dengan intervensi dan implementasi yang akan dilakukan terhadap klien selama hospitalisasi sehingga tercapai asuhan keperawatan yang optimal. GAMBARAN KLINIS KARSINOMA COLON Karsinoma pada colon menimbulkan perubahan pada kebiasaan buang air besar. Karsinoma pada colon sebelah kanan menyebabkan peningkatan gerakan colon, tetapi karsinoma pada colon sebelah kiri menimbulkan konstipasi. Keduanya dapat menunjukkan gambaran klinis berupa: darah dan lendir di dalam tinja, penurunan berat badan dan anemia, palpasi dapat mengungkapkan adanya massa yang nyeri tekan, keadaan ini dapat memberikan gambaran klinis berupa obstruksi intestinum KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Merupakan Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosiospiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dgn atau yg cenderung mengalami gangguan fisiologi dgn atau tanpa gangguan struktur akibat trauma.

Pelayanan keperawatan Medikal Bedah dapat berupa bantuan yang diberikan dgn alasan • Kelemahan fisik • Kelemahan mental

•  Masalah psikososial • Keterbatasan pengetahuan • Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari sec mandiri akibat gangguan patofisiologis(CHS, 1992)  ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KARSINOMA COLON ( RECTOSIGMOID) POST LAPAROTOMI DAN KOLOSTOMI.

Pada kesempatan ini, akan dibahas secara lebih rinci tentang penggunaan Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan karsinoma colon ( Rectosigmoid) post laparotomi dan kolostomi. Dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien ,perawat perlu melakukan berbagai langkah yang terstruktur dan sistematis, mulai dari penerimaan klien sampai dengan klien pulang/meninggal. Langkah 1: Melakukan Pengkajian Keperawatan

Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien. 

Gunakan “ Functional Health Patterns” (Gordon) dalam melakukan pengkajian /pengumpulan data klien untuk membantu pemilihan diagnosa keperawatan yg sesuai 

Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien. 

Perlu diingat bahwa data yang lengkap sangat membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah keperawatan klien. 

Langkah 2: Menentukan Diagnosis Keperawatan

Tentukan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan Diagnosis keperawatan NANDA taxonomy II 

Yakinkan masalah keperawatan klien sesuai dengan definisi diagnosis keperawatan yg anda pilih 

Untuk dapat menentukan Diagnosis keperawatan yang sesuai , perawat hendaknya telah memahami masing-masing pengertian/definisi dari pernyataan diagnosis keperawatan yang dipilih. 

Tentukan etiologi yg sesuai dengan karakteristik /kondisi klien (mungkin perawat perlu menjabarkan lebih spesifik etiologi yang dipilih sesuai dengan kondisi klien ) 

Langkah 3: Menentukan Tujuan Keperawatan

Pilih Nursing Outcome ( NOC ) yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yg telah anda tentukan ( pada satu diagnosis keperawatan , terdapat lebih dari satu NOC, perawat dapat memilih NOC yang sesuai dengan kondisi klien ) 

Pilih indikator NOC yg tepat dengan masalah keperawatan yg dialami klien 



Penentuan skala pencapaian indicator pada NOC

Langkah 4:Menentukan Intervensi Keperawatan 

Tentukan Intervensi keperawatan (NIC) yang sesuai

NIC yg dipilih hendaknya yg dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah keperawatan klien 

Perawat membutuhkan beberapa intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan klien 

Langkah 5: Melaksanakan Implementasi Keperawatan Langkah 6: Melakukan Evaluasi keperawatan Langkah 7: Melakukan Pendokumentasian Keperawatan KASUS

Riwayat masuk RS Klien Ny. SM ( 43 th) , masuk RS dengan keluhan sulit defekasi dan feses berdarah dan bau busuk, perut terasa penuh dan mual. 



Dx. Medis: Ca Rectosigmoid Kondisi klien saat ini



Post laparotomi dan colostomi hari 2



Luka operasi kering, pus (-)



Produk stoma lunak,warna kecoklatan, bau khas , perdarahan (-)

Mengeluh nyeri pd daerah operasi dan tidak tahu cara merawat stoma 



Posisi stoma 2,5 cm dari luka laparotomi

Tanda-tanda vital: 

TD: 120/70 mmHg



N : 84 x/mnt



S : 37,2 º C

P : 20 x/mnt Terapi analgetik 3 x 100 mg (IM) antibiotika 2 x 1 gr ( IV ) 



Lab: Hb: 9,8 ; Alb: 2,9



Klien tampak lemah, pucat dan bibir kering

Terpasang infus D5% : 20 tetes/mnt  Skema infus: D5% : RL = 2 : 2 

Klien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sdk makan bubur & sayur 



BB sebelum sakit: 62 kg

BB saat ini : 50 kg Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada Ny.SM maka dapat ditetapkan “Fuctional Health Patterns” yang sesuai dg Ny.SM adalah: 



Nutrition - Metabolic



Cognitive



Coping /stress/tolerance



Elimination



Self – Perception/ Self - Concept

-

Perceptual

Health Perception – Health Management Berdasarkan data yang diperoleh, ditetapkan berbagai masalah keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien. 

 Masalah

Keperawatan NANDA yg sesuai dg Ny.SM adalah:



Deficient Knowledge : Ostomy Care



Acute Pain 



Disturbed Body image



Risk for infection



Imbalance



Fatigue



dll

Nutrition : less than body requirements

Penentuan Masalah keperawatan dapat mengalami kesulitan/hambatan dan keragu-raguan perawat terutama jika data yang diperoleh sangat minimal dan memiliki karakteristik yang sama dengan diagnosis keperawatan lain, maka Domain pada NANDA dapat digunakan sebagai alat bantu dalam penentuan Diagnosis Keperawatan. Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC pd Ny.SM  Knowledge defisit : Ostomy Care(Kurang pengetahuan tentang  perawatan kolostomi )

definisi: mengungkapkan secara verbal masalah yg dihadapi dan menunjukkan ekspresi ambivalenEtiologi /faktor yg

berhubungan:lack of exposure( belum pernah mengalami kolostomi) dan tidak terbiasa dgn sumber informasi Perawat menentukan NOC yang sesuai dengan kondisi klien , dari beberapa NOC yang ada pada diagnosis keperawatan Knowledge defisit : Ostomy Care. Ditetapkan ada 2 NOC yang sesuai dengan klien yaitu:  NOC : Knowledge: Treatment Procedure (Colostomy Care)( Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomi 

Pengetahuan : Penanganan penyakit Regimen) 

(Knowledge: treatment

Dalam penulisan NOC pada rekam asuhan keperawatan hendaknya dituliskan secara lengkap dengan mencantumkan Subyek, Predikat, dan obyek ,keterangan waktu dan skala indikator.  NOC 1: Pasien mampu mengetahui Prosedur perawatan kolostomi (Treatment Procedure) dalam 3 hari perawatan

Indikator : pasien mampu : 

Menjelaskan langkah2 prosedur perawatan kolostomi



Menjelaskan alat2 yg dibutuhkan

Menjelaskan berbagai tindakan yg dilakukan utk mencegah/mengatasi komplikasi 

Mampu melakukan perawatan kolostomiSkala indikator dapat dilihat pada panduan NOC dan penentuan skala dapat disesuaikan dengan target waktu dan kondisi klien atau berdasarkan evidence /hasil penelitian 

 NOC 2: Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator: 

Menjelaskan diet yg dianjurkan



Memilih makanan yg sesuai dgn anjuran diet



Menjelaskan aktifitas yg dianjurkan



Mampu mengontrol/monitor diri sendiri



Menjelaskan cara merawat diri sendiri pd kondisi darurat

Penentuan NIC berdasarkan masing-masing NOC

NIC yang tersedia harus dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan klien dalam mencapai tujuan/mengatasi masalah. Beberapa sumber menyebutkan bahwa tindakan-tindakan yang ada pada NIC minimal 5 tindakan (aktivitas) yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan klien Untuk mencapai NOC 1: Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC : 

Perawatan Kolostomi



Pemantauan kulit NIC – Ostomy CareActivities (NIC3 pg. 483) •

Mark the skin for stoma



Instruct patient/significant other in ileostomy/colostomy

placement the use of

equipment



Assist patient in providing ostomy /ileostomy self-care



Have patient/significant other demonstrate use of equipment



Apply appropriately-fitting ostomy



Monitor for incision/stoma healing



Encourage patient/significantother to express feelings and

appliance, as needed

concerns about changes in body image •

Encourage visitation to client by persons from such support groups as ileostomy/colostomy clubs



Irrigate colostomy, as appropriate



Assist patient in obtaining

ostomy/ileostomy equipment



Instruct patient on mechanisms to reduce odor



Instruct patient/significant other in appropriate diet and expected changes in elimination function



Provide and assistance, while client develops skill in caring for stoma/surrounding tissue



Monitor stoma/surrounding tissue healing and adaptation to ostomy equipment



Change/empty ostomy bag, as appropriate



Encourage participation in ostomy support groups after hospital discharge

NIC – Skin Surveillance Activities (NIC 3 pg. 601) Inspect condition of surgical incision, as appropriate •



Observe extremities for color, warmth, swelling, pulses, texture, edema, and ulcerations



Inspect skin and mucous membranes for redness, extreme warmth, or drainage



Monitor skin for areas of redness and breakdown



Monitor for sources of pressure and friction



Monitor for infection, especially of edematous areas



Monitor skin for rashes and abrasions



Monitor skin for excessive dryness and moistness



Inspect clothing for tightness



Monitor skin color Monitor skin temperature Note skin or mucous membrane changes



Institute measures to prevent further deterioration, as needed



Instruct family member/caregiver about signs f skin breakdown, as appropriate

 NOC 2: Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)  NIC: 

Teaching Prescribed Diet

Teaching Prescribed Activity /exercise NIC – Teaching: Prescribed Diet (NIC3 pg., 649) 



Appraise the patient’s current level of knowledge about prescribed diet



Determine the patient’s/significant other’s feelings/attitude toward

prescribed diet and expected

degree of dietary compliance •

Instruct the patient on the proper name of the prescribed diet



Explain the purpose of the diet Inform the patient about how long the diet should be followed



Instruct the patient about how to keep a food diary, as appropriate



Instruct the patient on allowed and prohibited foods



Inform the patient of possible drug/food interactions, as appropriate



Assist the patient to accommodate

food preferences into

theprescribed diet •

Assist the patient in

substituting ingredients to

conform

favorite recipes to the prescribed diet •

Instruct the patient about how to read labels and select appropriate



foods

Observe the patient’s selection of prescribed

foods appropriate to

diet



Instruct the patient about how

to plan appropriate meals



Provide written meal plans, as

appropriate



Recommend a cookbook that the



includes recipes consistent with

diet, as appropriate

Reinforce information provided members, as appropriate

by other health care team



Refer patient to

dietitian/nutritionist, as appropriate

Include the family/significant others, as appropriate  NIC – Teaching: Prescribed Activity/Exercise(NIC 3, pg.648) Appraise the patient’s current level of exercise and •

knowledge ofprescribed activity/exercise •

Inform the patient of the purpose for, and the benefits of, the prescribed activity/exercise



Instruct the patient how to perform the prescribed activity/exercise



Instruct the patient how to monitor tolerance of the activity/exercise



Instruct the patient how to keep an exercise diary, as appropriate



Inform the patient what activities are appropriate based on physical condition



Instruct the patient how to safely progress activity/exercise



Caution the patient on the dangers of overestimating capabilities, as appropriate



Warn the patient of the effects of extreme heat and cold, as



appropriate

Instruct the patient on methods to conserve energy, as appropriate



Instruct the patient how to warm up and cool down before and after activity/exercise and the

importance of doing

so, as appropriate •

Instruct the patient on good posture and body mechanics, as appropriate



Observe the patient perform the prescribed activity/exercise



Provide information on available assistive devices that may be used to facilitate performance of required skill, as appropriate



Instruct the patient on the assembly, use, and maintenance of assistive devices , as appropriate



Assist the patient to incorporate regimen into daily





routine/life style

Assist the patient to properly and

activity/exercise

alternate periods of rest

activity

Refer the patient to physical

therapist/occupational

therapist/exercise physiologist, as •

Reinforce information provided by members, as

other health care team

appropriate



Include the family/significant



Provide information on available resources/support

others, as appropriate community

groups to increase the patient’s

compliance with activity/exercise, •

appropriate

as appropriate

Refer the patient to a rehabilitation

center, as

appropriate DAFTAR PUSTAKA 1. Black. J.M.; Jacob, E.M. (1993). Luckman & Sorensen’s : Medical Surgical Nursing: a Psychophysiologic approach. 3 Philadelphia W.B. Saunder Company

rd

ed.

2. Earnest, Vicki Vine. (1993). Clinical skills in Nursing Practice. (2 nd). Philadelphia. J.B. Lippincott Company. 3.Flue, Jenice R., Nowlis, Elizabeth A., Bentz, Patricia M. (1996). Moduls for basic Nursing Skills. 6 th ed. Philadelphia: Llppincott. 4. Hampton, Beverly G. and Ruth A. Bryant . (1992). Ostomies and Divertions. Nursing Management. Philadelphia. Mosby - Year Book, Inc.

5. NANDA International.(2005). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 – 2006. Philadelphia: NANDA International. 6. Nettina, Sandra M. (1996). The Lippincott Manual of Nursing Practice.6 thed. Philadelphia: Lippincott. 7. Potter. PA; Perry,A.G. (1993). Fundamental of Nursing : Concepts, Process and Practical. 3 rded. St. Louis: Mosby Year Book 8. Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare.(1996) Brunner and  Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. Lippincot – Raven Publishers, Philadelphia. http://nursing-care-indonesia.com/index.php? option=com_content&view=article&id=48:nursing-care-plan-forcolostomy-patient&catid=34:asuhan-keperawatan-pada-pasien-kanker

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF